Como parte del Servicio de Información de elTOQUE y Periodismo de Barrio conversamos sobre la evolución de la pandemia provocada por el coronavirus SARS-CoV-2, su comportamiento en Cuba y el mundo, los efectos inmediatos y futuros de la misma, tanto en el ámbito sanitario como en las esferas económica y sociocultural.
Esta entrevista se realizó el 22 de mayo de 2020 en una transmisión en vivo a través de Facebook.
Panelistas:
- Daniel Sánchez Díaz-Canel, médico de Urgencias del Hospital Universitario La Ribera, en Valencia, España.
- Amílcar Pérez Riverol, microbiólogo y doctor en Ciencias Biológicas.
Moderadora:
- Ana Lidia García Hernández, editora de elTOQUE.
Ana Lidia García Hernández: Sería bueno comenzar con una actualización del estado de la pandemia a nivel global.
Amílcar Pérez Riverol: El brote del nuevo coronavirus inició en Wuhan. China fue el primer epicentro y de ahí se movió hacia Europa, con dos países muy afectados: Italia y España. En estos momentos, Reino Unido es la nación con más casos en ese continente y el epicentro mundial es Estados Unidos. Sabemos que el epicentro se está moviendo hacia las Américas. Particularmente la situación en Brasil es preocupante.
Es importante analizar los casos reportados diariamente. En Europa hay una tendencia a la disminución. En Estados Unidos el número de confirmados ha ido aplanándose; ya no hay un crecimiento tan notable como en Brasil, México, Chile, Colombia. Estos datos están condicionados a la cantidad de pruebas que se realizan. México, por ejemplo, aplica muy pocas.
Otro elemento a tener en cuenta es el número de fallecimientos diarios. Inicialmente, en la semana del 11 al 17 de marzo, se reportaron 539 muertes al día y esa cifra fue aumentando en los países de Europa. A partir del 16 de abril, aproximadamente, el número de muertes a nivel mundial comenzó a disminuir, pero hay regiones, como América Latina, donde sucede lo contrario.
En Cuba, al principio, existía un alto porcentaje de positividad con pocas pruebas aplicadas. Poco a poco esa relación entre el número de pruebas y los casos positivos ha cambiado. Los resultados del primer estudio de prevalencia en el país confirman, preliminarmente, un nivel bajo de positividad. Eso quiere decir que el virus circula en Cuba, pero a partir de las medidas adoptadas se ha podido controlar la epidemia.
Ana Lidia García Hernández: Dr. Daniel Sánchez, cuéntenos un poco de su experiencia. ¿Cómo se está viviendo la desescalada en España y cuáles son los retos profesionales y personales en esta etapa?
Daniel Sánchez Díaz-Canel: La situación en España se ha movido desde un impacto bastante grande hacia el sueño de una epidemia más controlada, con una disminución de los fallecidos. Ha comenzado a descender la presión asistencial, el número de contagiados que llegan al hospital y la cantidad de pacientes que requieren ingreso. Hemos aprendido que es necesario contar con camas de cuidados intensivos para soportar la demanda con la que hemos tenido que lidiar desde el 28 de febrero de este año.
Hay una serie de combinaciones de medicamentos, como la de Hidroxicloroquina con Azitromicina, que parecía en un principio muy efectiva, pero cuando observamos los datos comprobamos que los resultados no tienen un peso suficiente. Otro de los medicamentos es el Remdesivir. Logra disminuir la carga viral, pero el impacto es mínimo si se compara entre los pacientes que reciben el tratamiento y los que no lo reciben. Con la otra combinación que se está utilizando de Lopinavir y Ritonavir, más conocido como Kaletra, los resultados son similares.
Ningún estudio permite afirmar que tenemos el tratamiento exacto. Lo que está claro es qué tipo de medicamentos usar en cada fase de la enfermedad. En la primera tienes que aplicar antivirales, en la segunda antinflamatorios. Parece ser un hecho constituido que durante toda la etapa es necesario usar dosis profilácticas de heparinas de bajo peso molecular.
Pero todo esto se desecha cuando The New England Journal of Medicine señala que los estudios que estamos haciendo incluyen una cantidad mínima de casos y, por lo tanto, no tienen peso científico. Otra publicación afirma, sobre los medicamentos que estamos usando en Europa, que tampoco ofrecen resultados contundentes.
Cuando comienza la fase inflamatoria debemos cambiar el tratamiento y ser más agresivos con los antinflamatorios. Una cuestión muy importante es que el paciente que necesita cuidados intensivos y está intubado, tiene un peor pronóstico. Si se cambia la trazabilidad del paciente, y se interviene en un momento determinado para que no evolucione hacia un estadio grave, se logra mejorar la curva de morbilidad.
Ana Lidia García Hernández: ¿Cuáles son sus recomendaciones para el regreso a la “normalidad”, en un escenario donde crecen las presiones económicas, pero no existen tratamientos probados ni vacuna contra la COVID-19?
Amílcar Pérez Riverol: Lo primero es que hay que usar mascarilla y adaptarse al distanciamiento físico hasta que exista inmunidad poblacional o tengamos una vacuna, y eso va a demorar. Mantener y fortalecer la vigilancia epidemiológica, con la aplicación de la mayor cantidad de pruebas posible. Es preciso, también, evitar las aglomeraciones de personas en espacios cerrados. Vamos a tener que convivir con el virus y estas medidas van a permitir que lo hagamos de la mejor manera.
Ana Lidia García Hernández: En el caso de Cuba, con tantos nacionales en el exterior y con una dependencia económica del turismo, ¿cómo retornar a una vida lo más normal posible en estas circunstancias?
Daniel Sánchez Díaz-Canel: Primero hay que hacer un estudio de seroprevalencia, que ya se comenzó en la Isla. En España, por ejemplo, la investigación se dividió en tres fases; la primera involucró a aproximadamente 60 000 personas. El resultado fue de un 5 % y las pruebas que se usaron fueron Gene IgM/IgG con una sensibilidad del 88-97 %. Pero en realidad la sensibilidad de estas pruebas descendió a 73-79 %, por tanto, esto deja la duda. Ese 5 % es preocupante porque para tener inmunización se necesita que más del 60 % de la población haya creado anticuerpos o que exista una vacuna. Eso no lo tenemos ahora en España ni en Cuba.
En cuanto a la desescalada o desconfinamiento, en España no está del todo claro qué se puede hacer. Hay un horario para salir a caminar en Valencia. Si caminas fuera de ese horario puedes ser multado; sin embargo, no hay un horario establecido para ir a un bar o a un restaurante. No hay un patrón, no hay un país que lo haya hecho bien y ese es un gran problema desde el punto de vista epidemiológico. Cada país tendrá que ir tomando y evaluando sus propias medidas.
Ana Lidia García Hernández: ¿Qué pueden decirnos en torno al tema de la inmunidad?
Amílcar Pérez Riverol: Se ha debatido mucho al respecto porque un grupo de pacientes asiáticos recuperados dio negativo a la prueba PCR y, después de un periodo de tiempo, la PCR dio positiva. Lo que puedo decir con total seguridad es que esto está más relacionado con una particularidad de la técnica de la prueba que con una reinfección.
La PCR, que es la prueba más sensible para el diagnóstico de la infección por el nuevo coronavirus, detecta el genoma del virus. Los virus son complejos macromoleculares formados por genomas y proteínas. Para que un virus sea activo y consiga infectar a una persona, tiene que estar en lo que denominamos virión activo. La PCR puede detectar fragmentos de genoma del virus, independientemente de si está dentro del virión.
Con estos pacientes de Asia y, sobre todo de Corea del Sur, lo que sucedió es que hay restos del genoma viral que permanecen en el organismo por un periodo de tiempo, incluso cuando el organismo eliminó los viriones activos, que son los capaces de provocar la infección. Se ha visto que fragmentos del genoma viral, que es lo que detecta la PCR, pueden permanecer hasta dos y tres meses en un individuo que fue infectado y, si esos coinciden con la parte del genoma que se detecta con la prueba, entonces da positiva. Eso no quiere decir que la persona esté infectada, sino que hay fragmentos del genoma del virus que permanecen.
Ese es un primer elemento; el segundo, de mucha fuerza, es que estas personas [con PCR positiva luego de estar recuperadas] no desarrollan síntomas ni transmiten. Y también se ha visto que en la mayoría de los infectados hay cero conversión, o sea, se producen anticuerpos en un periodo entre 7 y 20 días, según cada individuo.
En un artículo publicado recientemente por la revista Nature, se plantea que el 100 % de los individuos infectados que pasaron la enfermedad, entre el día 17 y 19 ya tienen anticuerpos específicos para el virus. Además, varios trabajos demuestran que esos anticuerpos son neutralizantes, es decir, que ofrecen protección contra el virus.
Otra pregunta es cuánto van a durar esa protección. No tenemos referencia del SARS-CoV-2 directamente, porque llevamos solo cinco meses conviviendo con este coronavirus. Sabemos, sin embargo, que en el caso de virus similares como el SARS-CoV, la inmunidad duraba alrededor de 2 o 3 años.
Hoy sabemos también que hay reactividad cruzada entre individuos que fueron infectados por el SARS-CoV y desarrollaron anticuerpos, y estos son capaces de reconocer el SARS-CoV-2. Los virus se parecen, por lo que cabe esperar que esos anticuerpos duren un periodo que es el que necesitamos antes de que aparezcan las vacunas. Se ha señalado, asimismo, que hay inmunidad celular, no solo de anticuerpos y linfocitos. En resumen, quien se infecte y pase la enfermedad va a tener anticuerpos.
Ana Lidia García Hernández: ¿Cuáles son sus consideraciones acerca de los datos que ofrecen las autoridades sanitarias en Cuba? ¿Qué opinan de las medidas adoptadas por el gobierno?
Amílcar Pérez Riverol: Una cuestión fundamental es que las medidas en Cuba se tomaron muy rápido. Lo que se ve en las curvas de Cuba y Costa Rica –país ejemplo en Latinoamérica por el tratamiento de la pandemia–, es que ambas naciones muestran un recorrido muy semejante. Así se comprueba hasta el día 34, que es el primer mes, un periodo de tiempo crítico en el que se esparce el virus sin control. Cuando se compara respecto a otros países con una situación epidemiológica más complicada, el rigor y el momento de aplicación de las medidas se confirman como fundamentales.
Otro elemento a tener en cuenta es el número de pruebas que se hacen en Cuba. La cantidad de muestras depende del tamaño de la población, y también del tamaño de la epidemia en un país. Si se reportan 10 o 20 confirmados al día y se realizan 2000 pruebas, se está en mejores condiciones que un país que aplique 5000 diagnósticos pero reporte 1000 casos positivos diarios.
Además, está la vigilancia epidemiológica muy activa que se ha desarrollado en Cuba. ¿Quiere esto decir que a la Isla no se le puede ir de las manos la pandemia? No, lo que quiere decir es que hay elementos relacionados con las medidas de mitigación y supresión tomadas, el seguimiento de la evolución de la pandemia en relación con el número de pruebas, y el esquema de vigilancia, que hacen que hoy Cuba tenga esas estadísticas.
Otro dato relevante es el número de hospitalizaciones. Se puede esconder el número de casos, pero no se puede esconder el número de unidades de cuidados intensivos, ni de fallecidos o de servicios funerarios desbordados. Esto no es lo que ha ocurrido, porque hay una combinación de los elementos mencionados con anterioridad.
Ana Lidia García Hernández: ¿Qué valoraciones pueden aportar sobre los diversos tratamientos aplicados en Cuba?
Daniel Sánchez Díaz-Canel: Si seguimos los datos publicados, el éxito de los tratamientos aplicados en Cuba es altísimo. Un pilar fundamental es la cantidad de pacientes que ingresan o no en unidades de terapia intensiva. No conozco a plenitud el esquema que está siguiendo Cuba, sé que se está usando el interferón en etapas tempranas, que se administran inmunomoduladores.
En un análisis global, sin entrar en detalles, en Cuba han tratado de estimular la inmunidad antes que se desate la famosa tormenta de citoquinas. Desde el punto de vista clínico es un planteamiento inteligente y, además, una vez que el paciente desarrolla manifestaciones graves de la enfermedad, han tratado de introducir el famoso CIGB-258. Yo he seguido los partes del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y mi duda es en qué momento usan ese péptido. Los resultados son los que hay y estoy feliz de que sea así.
Lo que me preocupa es qué va a pasar en la era pos-COVID-19, desde el punto de vista médico. Hemos visto el nivel de trombosis en los pulmones de pacientes dados de alta, que están retornando; inflamaciones en los vasos sanguíneos como la enfermedad de Kawasaki en los niños; lesiones dérmicas en la piel por microtrombosis. Esta es una enfermedad que afecta el sistema nervioso y provoca flacidez en los músculos con pronósticos bastante complicados, y hay que estudiar qué relación tienen estas enfermedades con los medicamentos que hemos usado, o si son parte de la evolución de la enfermedad. Resolver estas interrogantes, ayudaría a elevar la calidad de los tratamientos que se están empleando.
A todos nos preocupa la recuperación del paciente pos-COVID-19. Está claro que el paciente asintomático o el que tiene una neumonía no complicada va bien, su calidad de vida no se afecta por la infección. Pero estamos viendo una afectación pulmonar de difícil recuperación en pacientes que tienen un periodo de ingreso en las unidades de terapia intensiva y que han necesitado una ventilación mecánica. ¿Cómo quedarán estos pacientes?, tenemos muchas dudas.
En Europa la cultura de hacer autopsias es mínima. Hay reportes de autopsias en Austria que hablan de embolias en los pulmones, coágulos, trombos. Hay un reporte italiano también con trombos, provocados en la etapa más crítica de la enfermedad.
Ana Lidia García Hernández: Para terminar, ¿qué otras recomendaciones debemos atender para enfrentar la etapa posterior al control de la epidemia?
Amílcar Pérez Riverol: Hay medidas que podemos tomar para disminuir el impacto y hacer más llevadero este periodo. Una muy importante es reportar, de forma inmediata, cualquier sintomatología asociada a la COVID-19. Esto contribuirá a la vigilancia epidemiológica.
Respecto a la vacuna, tengo que dar un mensaje como científico: los tiempos de la Ciencia no son los mismos que los de la necesidad de una situación como la actual. Una de las preocupaciones es que el virus mute y se produzca una mayor transmisibilidad. Hasta ahora, eso no está comprobado y hay que diferenciar entre mutaciones, que es totalmente común en la naturaleza, y nuevas cepas. Una mutación puede ocurrir si no hay ganancias de alguna actividad, dígase transmisibilidad, patogenicidad. Aquí dejo otra buena noticia respecto a este virus: no se aprecia una alta tasa de mutación, y eso es positivo para pensar en la inmunidad poblacional y en las vacunas.
Espero que esta situación haga pensar en cómo se valora la Ciencia y la importancia que se le da a la inversión en Educación y Ciencia en el mundo.
Mi último mensaje es para los que no se pueden quedar en casa, los que están en la primera línea. Para todo el personal sanitario del mundo y de Cuba, que tiene mayores probabilidades de infectarse y de desarrollar cuadros clínicos graves, porque están expuestos a mayores cargas virales. Estos profesionales hacen su trabajo por nosotros, nosotros, entonces, tenemos una responsabilidad con ellos. Debemos cumplir las medidas orientadas.
Daniel Sánchez Díaz-Canel: Gracias Amílcar por tu homenaje. Yo también quiero recordar a los compañeros sanitarios, las fuerzas del orden y todos los que han estado implicados en esta situación que estamos viviendo. Quiero dar las gracias a la gente que se ha quedado en casa y ha sido disciplinada. También quiero expresar el dolor por los compañeros y amigos que hemos perdido en este camino.
Quiero enviar, desde aquí, todo el apoyo a mi profesor Moisés Morejón, que hoy está ingresado en un hospital de Chile, infectado de COVID-19 y con un pronóstico grave, pero todo va a salir bien.
Mi padre me dijo que no había enemigo pequeño y el coronavirus lo ha demostrado. Gracias papá por enseñarnos eso desde el principio, y seguiremos aquí tratando de encontrar la respuesta lo mejor posible.
El principal objetivo ahora tiene que ser convertir al país en un país seguro. El mundo volverá a funcionar cuando lleguemos a sitios seguros, y los sitios seguros estarán donde el virus no circule y donde si te enfermas, tendrás una atención adecuada.
Ana Lidia García Hernández: Muchas gracias por su presencia y sus análisis.
Gracias a los que nos acompañaron.
Este proyecto fue apoyado a través del programa de Microgrants Check Global COVID-19.